اختلال استرس پس از سانحه يا ضربه[1]

مترجم : فيض الله رحيمي

كارشناس ارشد روانشناسي

يك دوست ، يك خواننده زن 27 ساله را براي ارزيابي به من ارجاع داده بود 8 ماه قبل دوست پسر اين خواننده زن در اثر يك نزاع و درگيري فوت كرد و خود او جان سالم به دربرد. بعد از يك دوره عزا و ماتم , بنظر مي رسيد كه به خود معمولي اش برگشته است.

 او به پليس در بررسيهايش كمك كرد و بطور كلي يك شاهد ايده آل در نظر گرفته شده بود.با اين وجود كمي بعد از دستگيري يك مرد كه متهم به قتل بود ، اين بيمار كابوسهاي مكرر و خاطرات روشن از شب جُرم داشت. او در كابوسهايش ، خون مي ديد و در خواب
مي ديد كه اشتباه عجيب و غريبي دنبال او مي آيند. در خلال روز ، بويژه موقعي كه تنها در جايي قدم مي زد ، اغلب در رويا و خيالات فرو مي رفت به طوريكه فراموش مي كرد كجا مي رود.دوستان او متوجه شدند كه خيلي راحت يكدفعه تكان مي خوردو به نظر مي رسد كه فكرش مشغول است. او پول خرد يا چيزهايي كه مغازه بقالي خريده بود را فراموش مي كرد با خود ببرد و وقتي در يك صف مي ايستاد به ياد نمي آورد آمده است چه چيز بخرد ، او كم كم با حالت بي قراري به خواب مي رفت و به خاطر تمركز حواس ضعيف اش كارش تحت الشعاع قرار گرفته بود .او بتدريج مي گفت از دوستان خود دست كشيده و كم كم از كار كردن اجتناب مي كرد ، او در مورد قتل دوست پسرش احساس گناه مي كرد گرچه دليل آن براي وي مشخص نبود.

اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) كه بعنوان تشخيص DSM-III معرفي شده، يك پاسخ شديد به يك عامل استرس زاي شديد را به دنبال دارد كه شامل افزايش اضطراب ، اجتناب از محركهاي مربوط به سانحه  و عدم نشان دادن پاسخهاي هيجاني مي باشد.اگر چه آگاهي قبلي وجود داشته است كه استرسهاي مبارزه مي تواند اثرات فوري و جانبي بر روي سربازان داشته اما پس از جنگ ويتنام بود كه اين مورد تشخيص داده شد. مثل اختلالات ديگر در PTSD , DSM  بوسليه دستهاي از علايم تعريف و تعيين شده است. اما بر خلاف تعاريف ، ديگر اختلالات رواني ، تعريف  PTSD شامل قسمتي از علت فرضي آن يعني يك سانحه حوادثي است كه فرد مستقيماً تجربه كرده است يا شاهد آن بوده است كه شامل مرگ واقعي يا تهديد شده يا صد موجودي با تهديد به تكامل فيزيكي خود يا ديگران است ، اين حادثه بايد ترس شديد ، هراس با حس ناتواني به وجود آورده باشد.

در چاپهاي قبلي DSM  ، حادثه و باسانحه به عنوان چيزي خارج از دامنه تجربه بشر قلمداد شده است .اين تعريف خيلي محدود كننده بود چون تشخيص PTSD را بعد از اين گونه حوادث مثل حوادث اتومبيل يا مرگ يك عزيز حذف كرده است.تعريف گسترده خيلي ممكن است همچنين محدود كننده باشد چون نظر خود را بر ويژگيهاي عيني حادثه معطوف مي كند به جاي اينكه بر معني فردي آن معطوف نمايد. تفاوتي بين اختلال استرس پس از سانحه و حادثه و اختلالها حاد استرس وجود دارد. يك تشخيص جديد در DSM-IV تقريباً هر كس كه با يك حادثه روبرو مي شود دچار استرس مي گردد كه گاهي تا درجه معيني مي باشد . اين مسئله طبيعي است.اگر عامل استرس زا باعث آسيب جدي به عملكرد اجتماعي يا شغلي شود كه به مدت كمتر از يك ماه دوام مي آورد يك اختلال حاد استرس تشخيص داده مي شود. تعداد افرادي كه دچار اختلال استرس حاد  مي شوند با نوع سانحه و حادثه اي كه تجربه كرده اند فرق مي كند بعد از ضربه اين رغم نسبتاً شديد است ، بيش از 90 درصد، به سانحه ها و حوادث كمتر حاد مثل مواجه شدن با توده اي كه شليك كرده اند يا در يك سانحه اتومبيل جان خود را از دست نداده اند، با ارقام بسيار پائين تري را ارائه كرده است. اگرچه بعضي از افراد ، اختلال  استرس حادشان را كنترل مي كنند اما تعداد زيادي دچار PTSD  مي شوند.

شامل كردن استرس حاد ،  در DSM  به عنوان يك عامل تصادفي مهم از PTSD  براي نشان دادن يك تشخيص رسمي كه علت PTSD  ابتدا حادثه است نه فرد. به جاي اينكه به طور غير صريح نتيجه بگيريم كه يك فرد مسبب استرس است بايد به اهميت شرايط سانحه يا حادثه توجه كنيم . با اين وجود شامل كردن اين ملاك تشخيصي ، بحث برانگيز است. اكثر افرادي كه با حوادث شديد در طول زندگيشان مواجه مي شوند دچار   PTSDنمي شوند براي مثال در يك مطالعه اخير فقط 25 درصد افرادي كه يك سانحه منجر به صدمه فيزيكي را تجربه كرده  بودند بعداً مبتلا به PTSD  شدند بنابراين خود حادثه يا سانحه را نمي توان به عنوان تنها علت PTSD  بشمار آورد. تحقيق فعلي در جهت جستجوي عواملي حركت كرده است كه بين افرادي كه دچار PTSD  شده اند و كساني كه دچار آن نشده اند  فرق قائل مي شود.

علائم PTSD در سه طبقه بندي عمده گروه بندي شده اند : اين تشخيص نياز دارد كه علائم در هر طبقه بندي بمدت بيشتر از يك ماه دوام بياورد.

1-دوباره تجربه كردن يك سانحه يا حادثه :[2] فرد به صورت مكرر حادثه را بياد مي آورد . كابوسهايي در مورد آن مي بيند . غم شديد هيجاني بوسيله محركهايي بوجود مي آيد كه حادثه را سمبل مي كنند.(براي مثال رعد و برق ، ميدان جنگ را به خاطر يك سرباز آوردن)يا در سالگردهاي بعضي از تجربيات مشخص غم انگيز.تست Stroop  در تاييد آزمايشگاهي اين علامت براي سربازان جنگ ويتنام كه دچار PTSD شده بودند و آنهايي كه دچار آن نشده بودند بكار برده شد. دراين تست ، شركت كننده يك  سري كلمه را مي بيند  كه به رنگهاي مختلف چاپ شده بودند و بايد نام رنگ هر كلمه را حتي الامكان خيلي  صريح مي گفتند و صرفاً‌ نبايد به كلمه اي اشاره مي كردند. تداخل كه به عنوان كاهش يافتن زمان پاسخ اندازه گيري شد به علت محتويات بعضي از كلمات رخ مي دهد. كلمات از چند طبقه بندي مختلف ، خنثي (براي مثال داده )، مثبت ( براي مثال عشق) و اختلال و سواس(ميكروبها) و PTSD (براي مثال كيف هاي بدن) – در اين مطالعه استفاده شدند . سربازان مبتلا به PTSD  نسبت به سربازان غير مبتلا به اين بيماري ، فقط در مورد كلمات PTSD كندتر عمل مي كردند. همين اثر براي قربانيان زنا مستند شده است. به همين صورت بيماران مبتلا به PTSD ، بهتر كلماتي را به ياد مي آورند كه مربوط به سانحه و حادثه شان است. اهميت دوباره تجربه كردن را نمي توان دست كم گرفت چون منبع احتمالي طبقه بندي هاي ديگر علائم است بعضي از نظريه هاي PTSD ، دوباره تجربه كردن را ويژگي اصلي مي داند يعني با نسبت دادن اختلال به ناتواني براي بطور موفقيت آميز ادغام كردن حادثه و سانحه در داخل يك طرح موجود(عقايد كلي فرد در مورد دنيا).

2- اجتناب از محركهاي مربوط به حادثه يا ارائه پاسخ :[3] فرد سعي مي كند از فكر كردن در مورد سانحه يا حادثه اجتناب كند يا با محركهايي مواجه شود كه آن حادثه را به خاطر  او مي اندازد.ممكن است يادزدودگي براي حادثه وجود داشته باشد.بي حسي به عدم علاقه به ديگران اطلاق مي شود ، يعني يك حس عجيب و يك نوع ناتواني جهت احساس كردن هيجانهاي مثبت. اين علائم ، تقريباً‌با موارد عنوان شده در مورد 1 متناقص بنظر مي رسند. در PTSD نوسان وجود دارد: شخص عقب و جلو ميرود يعني بين دوباره تجربه كردن و بيحسي و بي توجه بودن.

3-علائم افزايش تحريك :[4] اين علائم شامل مشكلات بخواب رفتن ،مشكل در تمركز حواس داشتن، زياد گوش بزنگ بودن و يك واكنش حالت اغراق شده مي باشد مطالعات آزمايشگاهي اين علائم باليني را با مستند كردن واكنش پذيري فيزيولوژيك بالا رفته
بيماران PTSD براي مبارزه با تصورات و واكنش هايي با وسعت بالاي تكان خوردن تائيد كرده اند .

مسائل ديگر كه اغلب مربوط به PTSD  عبارتند از اضطراب ،افسردگي ،خشم،گناه ،سوء استفاده از دارو (مداواي خود براي آسان نمودن پريشاني )،مسائل زوجي ،سلامت فيزيكي ضعف و آسيب شغلي ،افكار و طرحهاي خودكشي رايج هستند وهمينطور موارد تخلف وخشونت انفجاري و مسائل رواني فيزيولوژيكي مربوط به استرس مثل درد در قسمت پائين كمر، سر درد و اختلالات معده اي  روده اي.

بر اساس DSM ،كودكان ممكن است از PTSD رنج ببرند اما ممكن است آنرا متفاوت با بزرگسالان بروز دهند .اختلالات خواب همراه با كابوس ها در مورد هيولاها رايج هستند و هچنين تغيرات رفتاري .براي مثال يك جوان كه قبلاً مي رفت ممكن است آرام و منزوي شود و يا يك جوان قبلاً آرام ، ممكن است پر سر وصدا وپرخاشگر شود .

بعضي از كودكان دچار سانحه شده كم كم فكر مي كنند تا زمان بزرگسالي زنده نخواهند ماند بعضي از كودكان مهارتهايي كه قبلاً ياد گرفته اند را از دست ميدهند مثل صحبت كردن يا عادت توالت گرفتن ،سر انجام ،كودكان خردسال در صحبت كردن  در مورد غمشان نسبت به افراد بزرگسال مشكل بشتري دارند كه بويژه براي به ياد آوردن در موارد سوء استفاده جنسي يا فيزيكي احتمالي ،مهم است.

PTSDيك ميزان شيوع از  1 تا 3 درصد در جمعيت كلي آمريكايي دارد كه مبين بيش از 2ميليون نفر ميباشد. حتي تعداد بيشتر يك شكل نيمه سندرمي از PTSD دارند .كه در آن فرد علائمي از PTSD دارد كه به حد كافي شديد با متعدد نيست كه موجب تشخيص شوداما به حد كافي جدي است تا باعث پريشاني قابل توجه وآسيب زياد شود .ميزان PTSD خيلي بالا ميباشد(22 درصد در ميان قبيله آمريكايي جنوب غربي )، با توجه به مواجه شدن با حادثه يا سانحه .شيوع كلي PTSD تا 9درصد افزايش مي يابد .بسته به شدت سانحه يا حادثه تجربه كرده .ميزان شيوع فرق ميكند و در ميان شهرونداني كه در معرض يك حمله فيزيكي قرار گرفته اند حدود 3درصد در ميان افراد زخمي شده در ويتنام 20درصد و حدود 50درصد در ميان قربانيان زنا و افرادي مي باشد كه در جنگ جهاني دوم يا جنگ كره اسير جنگي بوده اند. رايج ترين آسيبي كه باعث PTSD ميشود ،از دست دادن يك عزيز ميباشد كه حدود يك سوم موارد ميباشد .باتوجه به سانحه يا حادثه ،زنها دو برابر مردها مبتلا به PTSD مي شوند .

علت اختلال استرس پس از ضربه[5]

تحقيق وتئوري در مورد علل PTSD نظر خود را بر عواملي براي اختلال وهمچنين    براي عوامل رواني وبيولوژيكي معطوف كرده است .

عوامل خطر ساز[6] (ريسك فاكتورها) :چند عامل خطر ساز براي PTSD وجود دارد با توجه به مواجه شدن با يك حادثه يا سانحه،پيش بيني كنندگان PTSD شامل تهديد مشاهده شده براي زندگي ، مونث بودن ، زود جدا شدن از والدين ، سابقه خانوادگي اختلال ، مواجه شدن قبلي با سانحه يا حادثه و يك اختلال از پيش موجود (اختلال و اضطراب يا افسردگي) مي باشد به نظر مي رسد كه داشتن هوش زياد يك عامل محافظ باشد شايد چون با داشتن مهارتهاي غلبه بهتر مرتبط است. شيوع PTSD همچنين با شدت حوادث با سوانح افزايش مي يابد . براي مثال هر چه مواجه شدن با مبارزه و جنگ بيشتر باشد ، خطر بيشتر خواهد بودبا درجه بالايي از مواجه شدن با مبارزه ميزانهاي PTSD در سربازاني يكسان است كه اعضاي خانواده با اختلالات ديگر دارند يا ندارند. در ميان افرادي كه يك سابقه خانوادگي اختلال دارند ، حتي مواجه شدن كم با مبارزه ، ميزان بالايي از PTSD به وجود مي آورد . واكنش اوليه نسبت به آسيب همچنين پيش بيني كننده است.

اضطراب شديدتر و افسردگي بيشتر احتمال دچار PTSD شدن را افزايش ميدهد و ضربان بالاتري از قلب در عواقب بعدي از سانحه پيش مي آيد.

علائم تفكيك كننده(شامل دگر سان بيني خود ، دگر سان بيني محيط ، يا دزودگي ، تجربيات خارج از بدن) در زمان سانحه همچنين احتمال ابتلا به PTSD را افزايش مي دهد همين طور كه سعي ميكند تا خاطرات سانحه را از ذهن خود خارج كند تفكيك ممكن يك نقش را در كنترل اختلال بازي مي كند چون بيمار را از  مواجه شدن با خاطرات ضربه و آسيب دور نگه مي دارد يك مطالعه فراگير در مورد تفكيك ، بازماندگان زنا  در عرض دو هفته پس از حمله ، ارزيابي كرد . در حالي كه زنها در مورد زنا يا موضوعات ديگر صحبت نمي كردند اقدامات روانكارانه فيزيولوژيك و گزارشات خود از استرس بررسي مي شد .زنها به دو گروه بر اساس امتيازاتشان در مقياس تفكيك در خلال زنا تقسيم شدند ( آيا احساس كرختي مي كردي ؟ آيا لحظاتي را داشته اي كه در آن فراموش كني چه اتفاقي در حال رخ دادن است؟) زنان با امتيازهاي تفكيك بالا به احتمال خيلي بيشتر به علائم PTSD دچار مي شدند تا آنهايي كه امتيازشان پايين بود.علاوه بر اين كساني كه امتياز بالايي گرفتند ، تقكيكي بين ميزان استرس فرديشان و پاسخهاي فيزيولوژيك شان داشتند ، اگر چه آنها موقعي كه در مورد زنا صحبت مي كردند سطوحي  بالايي از استرس را گزارش كرده اند اما نسبت به زنان كه امتياز تفكيك شان پايين بود ، تحريك فيزيولوژيك را نشان دارد .

يك عامل خطر ساز ديگر در مطالعه بر روي سربازان اسرائيلي در جنگ سال 1982 با لبنان كشف شد . بوجود آمدن PTSD با تمايل جهت مسئوليت پذيري شخصي براي عيوب و مدارا  با استرس بوسيله تاكيد كردن بر هيجانها مرتبط بود(اي كاش ميتوانستم آنچه احساس مي كنم را تغيير دهم ) بجاي اينكه به خود مسائل مربوط باشد به همين صورت يك حس قوي تعهد و هدف سربازان، جنگ خليج را متمايز مي كرد كه مبتلا به PTSD نشده بودند ، البته نسبت به كساني كه به اين بيماري دچار شده بودند ، سطح بالايي از حمايت اجتماعي ممكن است ريسك ابتلابه اختلال را كاهش دهد.

دسترسي داشتن به حمايت اجتماعي همچنين احتمال ابتلا به PTSD را در كودكاني كاهش داد كه آسيب مربوط به گردباد را تجربه كرده بودند.

تئوريهاي روانشناسانه :[7] تئوريسين هاي يادگيري فرض را بر اين مي گذارند كه PTSD از يك شرطي سازي قديمي ترس ناشي  مي شود(براي مثالي زني كه در مورد تجاوز قرار گرفته بود ممكن است از راه رفتن در يك محله معين (CS) بترسد چون در آنجا مورد تجاوز قرار گرفته بود بر اساس اين ترس شرطي شده از قديم، اجتناب هايي ساخته مي شود . و به وسيله كاهش ترس به صورت منفي تقويت مي شودكه در نبودن آن محله حاصل مي گردد به يك مفهوم PTSD  يك مثال از تئوري دو عامله ياد گيري اجتناب است كه سالهاي پيش به وسيله MOWER پيشنهاد شده است . يك بدنه روبه رشد از شواهد براي حمايت از اين ديدگاه وجود دارد و براي تئوريهايي رفتاري – شناختي مربوطه كه بر از دست دادن كنترل و قابليت پيش بيني بودن تاكيد مي ورزد . كه به وسيله افراد مبتلا به  PTSDاحساس شده است .

يك تئوري رواني ديناميكي پيشنهاد شده به وسيله HOROWITZ  عنوان مي كند كه خاطرات حادثه و سانحه به طور پيوسته در ذهن فرد رخ مي دهد و آنقدر درد ناك است كه يا آگاهانه جلوگيري مي شوند (براي مثال به وسيله پرت كردن حواس خود) با سركوب مي شوند. اعتقاد بر آن اينست كه فرد در يك نوع كشمكش دروني براي ادغام كردن سانحه يا حادثه در درون اعتقادات موجودش در مورد خود و دنيا در گير است تا از آن سر در بياورد .

تئوري هاي بيولوژيكي :[8] تحقيات انجام شده در مورد دو قلوها يك بيماري پذيري ارثي احتمالي را نشان ميدهد . علاوه بر اين سانحه يا حادثه ممكن است سيستم نور آدرنرژيك را فعال كند و بنابراين سطوح و ميزان نوراپي نفرين را  بالا مي برد و به موجب آن باعث تكان خوردن  فرد مي شود و هيجان را سريعتر از آنكه نرمال است نشان مي دهد. چيزي كه با اين ديدگاه سازگار است اين يافته ميباشد كه سطوح نوراپي نفرين  در بيماران PTSD نسبت به كساني كه مبتلا به شيزوقرني يا اختلالات خلق تشخيص داده شده اند بالاتر بوده است.علاوه بر اين تحريك سيستم نورآدرنرژيك حمله حراس را در 70 درصد افراد و يا آوردن خاطرات گذشته را 40 درصد بيماران PTSD به وجود آورد : هيچ يك از شركت كنندگان شاهد ، چنين تجربياتي نداشتند، سرانجام شواهدي مبني بر افزايش حساسيت گيرندهاي نورآدرنرژيك در بيماران مبتلا به PTSD وجود دارد.

درمانها براي اختلال استرس پس از سانحه[9]

اكثر متخصصين در مورد سانحه و حادثه موافق هستند كه بهترين كار اينست كه حتي الامكان خيلي سريع بعد از سانحه يا حادثه به صورتي مداخله و عمل كنيم يعني قبل از اينكهPTSD بتواند به وجود آيد . مداخله كردن در موقعيكه افراد در مرحله حاد و يك دوره پس از سانحه يا حادثه قرار دارند ودر معرض خطر ابتلا به اختلال حاد (استرس ميباشند را نوعاً مداخله در بحران مي گويند .همانطور كه اخيراً توسط   FOAوMEADOWS بررسي شده مداخله شامل كارهاي مختلف است مثل: دوباره ايجاد كردن حادثه با وادار كردن شركت كنندگان به گفتگو با يكديگر و ذكر جزئياتي كه بياد مي آورند،تشويق آنهاجهت شرح افكارشان در زمان حادثه ، و نرمال كردن واكنشهاي اضطراب آنها با بياد آوردن ايشان كه هم اكنون يك حادثه را سپري كرده اند كه باعث پريشاني شديد براي اكثر افراد مي شود. يك روش اميد بخش افراديكه مورد تجاوز جنسي قرار گرفته اند موضوعي كه در بخش 14صحفه 398بيشتر به آن پرداخته شده )يك استراتژي رفتاري –شناختي است كه ريشه در تركيب مواجه شدن با حادثه ونشانه هاي مربوطه در خيال ،آموزش آرامش به بيماران وكمك كردن به ايشان در مورد آنچه اتفاق افتاده به صورت متفاوت فكر كننده دارد . در مورد آخر يعني با متهم نكردن خودشان.

درست مثل ديگر اختلالات اضطرابي كه تاكنون بررسي شده اند ، كليه درمان PTSD مواجه شدن با افكار و تصاوير حادثه ترسناك مي باشد.اين كار رايج درانواع روشهاي درماني براي اين اختلال يافت مي شود.قبل از اينكه هر گونه مواجه شدني صورت گيرد ، به درمانگران توصيه مي شود تا نسبت به عواقب بعدي تجربه حادثه حساس باشند البته صرف نظر از علت خاص .واكنشهاي رايج شامل عدم اعتماد ، يك اعتقاد ترسناك كه دنيا يك مكان خطرناك و تهديد كننده است و استراتژيهاي غير سازگار براي مدارا كردن با استرس حاد (مثل روي آوردن به مواد مخدر مي باشد )آموزش دادن ماهيت PTSD به بيماران به طور اخص در مورد انواع علائمي كه اكثر افراد تجربه مي كنند ( بيخوابي ، خيلي زود تكان خوردن ، افسردگي ، بيگانگي از دوستان و عزيزان و غيره) مي تواند موثر باشد.

چنين دانشي ميتواند زمينه اي را براي آنچه بيمار تجربه ميكند و اطمينان خاطر او بوجود آورد كه متوجه شود عقل خود را ازدست نداده است.

در خلال جنگ جهاني دوم ، سربازان خسته شده از جنگ اغلب با داروي اركوسينتيس(narcosynthesis) معالجه مي شدند ، روشي كه ممكن بود به عنوان فراموش كردن يك حادثه به كمك دارو قلمدار شود ، سربازي كه با تزريق داروي سديم پنتوتال(Sodium Pentotnal)آرام مي شد ، دچار خواب آلودگي ميگرديد . سپس درمانگر با صداي بلند عنوان مي كرد كه آن سرباز در جبهه جنگ است و در خط مقدم و اگر نياز و ممكن باشد ، درمانگر شرايط مخصوص جنگ را عنوان مي كرد . كم كم بيمار مطالبي را بياد مي آورد اغلب با هيجان تنش ، حوادث ترسناكي كه شايد فراموش شده بودند. در بسياري از مواقع ياد حادثه يا سانحه حقيقي تسكين و سپس بياد آورده مي شد و حتي بيمار به آن موارد دست مي زد. همانطور كه بيمار به تدريج به حالت بيداري بر مي گشت ، درمانگر او را تشويق و ترغيب ميكرد تا راجع به حوادث ترسناك به اين اميد صحبت كند كه بيمار تشخيص دهد كه آنها در گذشته رخ داده اند و ديگر تهديدي به شمار نمي آيند به اين سبك يك سنتز يا گرد هم جمع شدن ترس گذشته با زندگي فعلي بيمار جستجو مي شد .

درمان سربازان به صورتي كه گفته شد  كه براي سربازان جنگ جهاني دوم و همچين سربازان جنگ كره  بكار رفت ، در ابتدا براي خطاب قرار دادن وضع رواني سربازان ويتنام تهيه نشده بود ابتدا بسياري از سربازان خدمت سربازي را با يك سند بد ترك مي كردند يعني با كمتر از ترخيص هاي محترمانه ، بعضي از خطاها كه براي آن يك سرباز  ممكن بود توبيخ شود عبارت بودند از اختلال رفتار و ماهيت رالكليم و اعتياد بهمواد مخدر محتمل به نظر مي رسد كه بعضي از اين سربازان از صدمات جنگ رنج مي بردند. درشش سال بعد يعني سال 1979 بود كه متاركه جنگ با ويتنام شمالي امضاء شد و در اين موقع اتحاديه آزادي هاي مدني آمريكا اين توبيخهاي نا مطلوب را لغو كردند و سربازان براي دريافت حقوق و مزايا از طريق اداره سربازي مستحق و واجد شرايط شدند.

بهر حال در سال 1971 ، روانكاو رابرت جي ليفتون ، با سربازان ضد جنگ از ناحيه نيويورك و نيوهاون ديدار كرد تا به ايشان در تشكيل دادن گروه رپ كمك كند .اين گروه كه توسط خود سربازان تشكيل شده بود دو هدف داشت يك هدف درماني براي بهبود خودشان و يك هدف سياسي براي مجبور كردن عموم مردم آمريكا كه كم كم هزينه هاي انساني جنگ را درك كنند. گروه هاي رپ از شهر نيويورك تا سال 1979 پراكنده شدند ، و مجلس يك بودجه 25 ميليون دلاري براي انجام عمليات اختصاص داد ، شبكه اي  متشكل از 91 مركز مشاوره براي سربازان ويتنامي كه از نظر رواني پريشان بودند تشكيل شد در سال 1981 ، اين بودجه براي سه سال ديگر تمديد شد.

گروه رپ نظر خود را بر گناه باقي مانده و خشمي معطوف كردند كه سربازان احساس مي كردند – احساس گناه از انچه در جنگ انجام داده بودند ، در جنگي كه در آن دشمن متحدان اغلب از يكديگر غير  قابل تميز دادن بودند و خشمگين  از اين بودند كه جان خود را براي هيچ و پوچ و براي مواردي به خطر انداخت بودند كه آنها و كشورشان نسبت به آنها معتقد نبودند . گفتگوها همچنين در مورد نگراني هاي زندگي فعلي بسط و امتداد يافت مثل روابط با زنان و احساسات در مورد مردانگي به طور اخص ، با توجه به خشونت فيزيكي داروهاي ضد افسردگي نيز استفاده شده اما با نتايج نامعلوم.

در گروه هاي رپ و در جلسات درمان گروهي مرسوم تر در بيمارستانهاي اداره سربازان172 در ايالات متحده حداقل دو فاكتور (عامل) به سربازان كمك كرد و شايد اين اولين باري بود كه اين سربازان احساس مي كردند حمايت متقابل از جانب ديگراني دريافت ميكنند كه همان تجربيات جنگ ايشان را دارند. آنها همچنين سرانجام قادر بودند با حوادث جنگ اغلب در بحث هاي هيجاني مواجه شوند كه اثرات وخيم آن بند آمده بودند و بنابراين بررسي نشده بودند همانطور كه افراد براي ساليان سال متوجه شده اند براي اينكه بتوانند با حوادث و اتفاقات ترسناك مواجه شوند و اثرات آنها را از سر خود رفع كنند بايد در واقع به حوادث برگردند وبطور كامل خود را با آنها مواجه نمايند .

در راه تحقيق حقيقي در مورد انواع روشهايي كه هم اكنون شرح داده شد ، موانع بسيار كمي وجود دارد . اما تحقيقات كنترل شده در مورد درمان PTSD در سالهاي اخير شتاب گرفته است چون توجه بشتري به عواقب بعدي اينگونه حوادث مثل بلاهاي طبيعي زنا  سوء استفاده از كودك و بويژه جنگ مي شود .كار اخير در رفتار درماني بعضي از يافته ها را بر اساس مطالعاتي ارائه مي كند كه سنجش دقيق جزئيات درمان وگروه هاي شاهد مناسب را انجام مي دهند (مداخلات براي عواقب PTSD در رابطه با سوء استفاده از كودك و زنا در بخش 14شرح داده شده است )

اصول اساسي رفتار درماني مبتني بر مواجه شدن اينست كه ترسها به بهترين وجه بوسيله وادار كردن شخص جهت روبرو شدن با موقعيتي كه مي خواهد از آن اجتناب كند از بين ميروند . يك بدنه رو به رشد از شواهد نشان ميدهد كه مواجه شدن برنامه ريزي شده با حوادث مربوط به سانحه،گاهي در تصور مثل حساسيت زدايي سيستماتيك ، به چيزي ماوراي منافع مداوا،حمايت اجتماعي يا بودن در يك محيط درماني سالم خواهد رسيد .

به عنوان جزئي از تشخيص PTSD  ماتقريباً هميشه مي دانيم چه چيزي به مسئله دامن مي زد ، بنابراين تصميم يك تصميم تاكتيكي است يعني چگونه بيمار ترسيده را با آنچه ترسناك است روبه رو كنيم ، تعداد زيادي تكنيك به كار رفته است براي مثال در يك مطالعه خوب طراحي شده ،KEANE    TERENCE  وهمكارانش يك گروه شاهد بدون درمان را با شرايط سيل خيالي روبرو كردند كه در آن بيماران صحنه هاي  خطر ناك مربوط به سانحه را بمدت طولاني تصور كردند.محققين كاهشهاي زيادتري را درميزان افسردگي ، اضطراب و دوباره تجربه كردن يك سانحه ،واكنش هاي تكان خوردن و رنجش  و تحريك پذيري را در سربازان  جنگ ويتنام مشاهده كردند كه به PTSD  دراين روش خيالي مبتلا بودند بهر حال انجام يك چنين مواجه درماني هم براي بيمار و هم براي درمانگر مشكل است چون به برسي مفصل حوادث وخيم نياز دارد .

همانطور كه توسط KEANE  و همكارانش عنوان شده است، بيماران ممكن است بصورت موقتي در مراحل اوليه درمان حالشان بدتر شود ، ودرمانگران خودشان ممكن است موقعي غمگين شوند كه مطالبي در مورد حوادث ترسناك مي شنوند ، كه بيمار را نشان تجربه كرده اند مواجه شدن چگونه عمل مي كند؟ ما قبلاً راجع به احتمالي بحث كرده ايم كه مبني بر نابودي پاسخ ترس مي شود ، اما ممكن است همچنين معنايي كه محرك ها براي افراد دارند را تغير دهد . اين ديدگاه شناختي بوسيله FOA  EDNA وهكارانش درتعدادي از مطالعات و مقاله هاي تئوريك بسط يافته و گسترده شده است . آنها بر جنبه هاي تصحيح كنندگي مواجهه با آنچه از آن ميترسند تاكيد ميكنند .

مواجه شدن باعث كاهش علائم مي شود يعني با دادن  اين امكان به بيماران مه تشخيص دهند البته برعكس ايده هاي غلط شان كه ( A) بودن در موقعيتهاي ايمن كه يكي از خطرات حادثه وخيم را به خاطر آنها مي اندازد خطر ناك نيست (B)  بياد آوردن خاطره حادثه مساوي و معادل با تجربه كردن مجدد آن نيست (C) اضطراب در حضور موقعيتها يا خاطرات ترس بر انگيز بصورت نامعين باقي نمي ماند بلكه در عوض حتي بدون اجتناب از فرار كاهش مي يابد و(d) تجربه كردن علائم اضطراب ياPTSDمنجر به از دست دادن كنترل نميشود.بهر حال مواجه شدن موثر است  وشكي درمورد اثر بخشي آن در كاهش دادن اثرات سانحه يا حادثه وجود ندارد كه شا مل آن چيزي است  كه از حمله جنسي حاصل شده است در سال 1989 ،SHAPIRO روشي را اعلام كرد كه براي معالجه كردن آسيب ناشي از حادثه بكار ميرفت ،اين تكنيك حساسيت زدايي حركت چشم وپردازش مجدد (EMDR) نام دارد كه گزارش شده بسيار سريع است و اغلب به يك يا دو جلسه نياز دارد وخيلي موثرتر از روشهاي مواجه شدن استاندارد است كه هم اكنون برسي شدند .در اين روش ،بيمار موقعيت مربوط به مسئله خود را تصور مي كند مثل صحنه حادثه وحشتناك اتومبيل را . بيمار با در نظر داشتن اين صحنه با چشمان خود انگشتان درمانگر را كه به عقب و جلو حركت مي دهد به اندازه يك پا در جلوي بيمار تعقيب ميكند .اين فرايند بمدت يك دقيقه يا بيشتر يا تا زمانيكه بيمار گزارش كند كه بيزاريش ازصحنه اي كه در ذهن داشته كاهش يافته ادامه مي يابد . پس درمانگر از بيمار مي خواهد هر گونه افكار منفي كه در سرش ميگذرد را بيان كند البته در ضمن حركت دادن انگشتانش در جلوي چشمان او سرانجام درمانگر بيمار راتشويق و ترغيب ميكند تا به يك فكر مثبت تر فكر كند مثل اينكه من مي توانم با اين مورد مدارا كنم و اين فكر نيز در ذهن بيمار حفظ مي شود يعني همانطور كه بيمار ، انگشتان در حال حركت درمانگر را تعقيب مي نمايد بحث زيادي در اطراف اين تكنيك وجود دارد (با تكنيكها چون مشخصات درمان تغير ميكند يعني از زمانيكه در ابتدا پيشنهاد شده است ) و عقايد به صورتي قطبي شده اند كه اغلب در علم يافت نشده است . از يك سو طرفداران EMDR  وجود دارند كه بحث مي كنند كه تركيب كردن حركات چشم با افكار در مورد حادثه ترس برانگيز ،شرطي زدائي سريع با پردازش مجدد محرك بيزاري را به وجود مي آورد واز طرف ديگر مطالعاتي قرار دارند كه نشان ميدهند حركات چشم هيچ چيز به آنچه در اثر خود تماس رخ ميدهد اضافه نمي كنند و اينكه ادعاي اثر بخشي بر آزمايشاتي تكيه دارد كه نقص هاي اسلوب شناسي عمده دارند . علاوه بر اين ،تئوريزه كردن محيط اطراف مورد انتقاد قرار گرفته است چون با آنچه در مورد هم روانشناسي و هم آنچه در مورد بنيان علمي يادگيري عمليات مغز ميدانيم غير سازگار است. بهر حال سئوالات مربوط EMDR حل مي شود و هيچ كس راجع به نقش مهمي كه به وسيله مواجه شدن با خاطرات يا تصاوير حوادث وخيم بازي مي شود بحث نمي كند و و نقش خوب تثبيت شده براي محركه هاي پرخاشگرانه احتمالاً جزئي كليدي در هر راندمان و كفايتي است كه EMDR  دارد.

يك رهيافت رفتاري شناختي ديگر PTSD را به عنوان يك واكنش استرس شديد در نظر مي گيرد و بنابراين تابع نوعي روش چند وجهي براي كنترل استرس است كه در بخش (8) (ص 213) شرح داده شده است كه آرامش ، درمان هيجاني – منطقي و تلاش در حل مسائل را به همراه دارد . در  ميان مسائلي كه به آنها اشاره شد. خشمي است كه توسط بسياري از بيماران PTSD  احساس شده است به ويژه كساني كه مبارزه را ديده اند . آموزش اظهار نظر و زوج درماني اغلب براي كمك به بيماران اجرا مي شود تا بتوانند خشم خود را به طور مناسبتر كنترل كنند.

رهيافت رواني ديناميكي HOROWITZ ، موارد مشترك زيادي با درمان فوق الذكر دارد چون او بيمارانرا ترغيب مي كند تا راجع به سانحه يا حادثه صحبت كنند در غير اين صورت خود را با حوادثي روبرو كنند كه منجرب به PTSD شده است.اما HOROWITZ روي نحوه اي تاكيد مي كند كه در آن سانحه يا حادثه با شخصيت پيش از حادثه يا سانحه فرد تماس بر قرار مي كند و درماني كه او پيشنهاد مي كند همچنين موارد مشترك زيادي با ديگر رهيافتهاي روانكارانه دارد كه شامل بحثهاي دفاعها و تجزيه و تحليل واكنشهاي تدافعي بيمار مي باشد اين درمان پيچيده بايد در مورد بررسي تجربي قرار گيرد . چند مطالعه كنترل شده كه  تاكنون  اجرا شده درجه كوچكي از حمايت تجربي را براي اثر بخشي درمان مذكور ارائه كرده اند.

سرانجام تعدادي از داروهاي فعال براي درمان مسائل رواني براي بيماران مبتلا به PTSD استفاده شده اند كه شامل داروهاي ضد افسردگي و آرام بخشها مي باشد (خلاصه اي از داروهاي مورد استفاده براي درمان همه اختلالات اضطراب را مي توان در جدول 4/6 يافت).گاهي از اين داروها براي مقابله با شرايطي استفاده مي شود كه همراه با PTSD وجود دارد مثل افسردگي ، بهبود افسردگي مي تواند به بهبود PTSD كمك كند البته صرف نظر از اينكه چگونه خود PTSD (بوسيله مداخله روانكاوانه از انواعي كه هم اكنون شرح داده شد) معالجه مي گردد ، مقداري موفقيتهاي متوسط براي داروهاي ضد افسردگي گزارش  شده است بويژه براي بازدارندهاي جذب سروتونين.

هرچه حالت مخصوص مداخله باشد در هر صورت متخصصين PTSD قبول دارند كه حمايت  اجتماعي حياتي است. گاهي يافتن راه هايي براي حمايت از ديگران مي تواند به كمك كننده ، ياري دهد همانطور كه به دريافت كننده ياري مي دهد. تعلق داشتن به يك گروه مذهبي داشتن خانواده دوست يا افرادي كه دچار سانحه و حادثه شده اند مثل خود آن فرد و به ترس هاي فرد و صورتهاي او درباره سانحه يا حادثه اي كه داشته گوش مي كنند و راههاي ديگر به وجود آوردن اين اعتقاد در فرد كه به ديگران تعلق دارد و اينكه ديگران سعي دارند به وي جهت كاهش دردش كمك كنند ، ممكن است تفاوت بين استرس پس از حادثه و اختلال استرس پس از حادثه را به وجود آورد يعني به اختلال پس از حادثه مبتلا نمي شود بلكه با استرس پس از حادثه روبه رو مي شود.