اختلال وسواس فكري و عملي [1]    

مترجم : فيض الله رحيمي

كارشناس ارشد روانشناسي

موقعيكه Bernice براي معالجه مراجعه كرد 46 ساله بود . اين چهارمين باري بود كه او براي درمان مراجعه كرده بود و قبلا دوبار بستري شده بود. اختلال وسواس فكري و عملي، 12 سال پيش شروع شده بود ،يعني بلافاصله پس از مرگ پدرش.  از آن به بعد اختلال او نوسان داشته اما هيچگاه به شدت اكنون نبوده است .

(Bernice) هميشه از ترس آلودگي دچار وسواس شده بود. ترسي كه به صورت مبهم به مرگ پدرش در اثر بيماري سينه پهلو نسبت  مي داد . اگر چه او گزارش كرد كه تقريباً از همه چيز مي ترسد چون ميكرب ممكن است در همه جا باشد . بويژه او از لمس كردن چوب غمگين  مي شد و همچنين اشياء خش دار، بسته هاي پستي، كالاهاي كنسرو شده و نشانهاي نقره اي . منظور برنيك از نشانهاي نقره اي نشانهاي نقره اي روي كارت هاي دعوت , فريم هاي عينك, و لوازم برقي و لوازم نقره اي بود او قادر نبود عنوان كند چرا اين اشيا مخصوص منابع آلودگي احتمالي بودند.

جهت تلاش براي كاهش دادن ناراحتي اش(Bernic ) به انواع كارهاي وسواسي دست زد كه تقريباً تمام مدت زمان بيداري او را اشغال مي كرد. در صبحها او سه تا چهار ساعت را در حمام براي شستشو و دوبار شستن خود صرف مي كرد. بين دوش گرفتنها او لايه خارجي صابون را طوري از بدن خود مي شست كه هيچگونه ميكربي روي بدن او باقي نماند، يعني موقعيكه برنيك كارهاي خود را انجام مي داد سه تكه غذا در هر بار مي خورد، 300 بار يك تكه غذا را مي جويده . اين مراحل براي آلودگي زدايي از غذا صورت مي گرفت , حتي شوهر برنيك گاهي در اين مراسم زيان غذا دخيل ميشد . قوري چاي را تكان مي داد و همچنين سبزيجات يخ زده را روي سرش تا ميكربها را جدا كند كارها و مراسم برنيك و ترس از آلودگي زندگي او را به انجام ندادن هيچ كار ديگر كاهش داده بود . او خانه را ترك نمي كرد كارهاي خانه را انجام نمي داد و حتي با تلفن صحبت نمي كرد.

اختلال وسواس فكري – عملي (OCD)

اختلال وسواس فكري عملي يك اختلال اضطراب است كه در آن ذهن با افكار پيوسته و غير قابل كنترل پر مي شود و فرد مجبور است كارهاي معيني را بارها و بارها تكرار كند كه باعث پريشاني و لطمه زدن به كارهاي روزمره او مي شود . اختلال وسواس فكري-عملي يك شيوع مادام العمر به ميزان 1 تا 2 درصد دارد و بيشتر روي زنها تأثير مي گذارد تا روي مردها و معمولاً در اوايل سنين بزرگسالي شروع مي شود اغلب بعد از يك حادثه استرس زا مثل حاملگي، زايمان، كشمكش خانوادگي يا مشكلات در سر كار بروز اوليه در ميان مردها رايج تر است و با چك كردن كارها مرتبط است . بروز بعدي در ميان زنان مكررتر است و به وسواس كلي مرتبط مي باشد . در خلال دوره افسردگي ، بيماران گاه به گاه دچار اختلال وسواس فكري-عملي مي شوند و افسردگي شديد اغلب در بيماران مبتلا به وسواس فكري و عملي ديده مي شوند . اختلال وسواس فكري و عملي با ديگر اختلالات اضطراب مرتبط است بويژه همراه با هراس و ترس بي مورد و با اختلالات شخصيت مختلف.

وسواس :[2]

وسواس عبارت است از افكار مكرر و صدمه زننده، محركها و تصاويري كه در ذهن مي آيد و بنظر غير منطقي مي رسد و غير قابل كنترل براي فردي است كه آنرا تجربه ميكند.در حاليكه ممكن است بسياري از ما تجربيات زود گذر مشابهي به همراه داشته باشيم همانطور كه در مورد bernic مشاهده كرديم فرد مبتلا به وسواس با فشار و دفعاتي آنها را دارد كه به عملكرد معمولي ايشان لطمه وارد مي كند . از نظر باليني مكرر ترين وسواسها مربوط به ترس از آلودگي ترس از تجربه كردن محرك پرخاشگري يا جنسي يا ترسهاي خود بيمار انگارانه مي باشد . وسواس ممكن است همچنين شكل شك بيش از حد و عدم قطعيت در تصميم گيري را به خود بگيرد .

وسواس عملي:[3] يك رفتار مكر يا اقدام ذهني است كه فرد فكر مي كند بايد كاري را انجام دهد تا پريشاني خود كه بوسيله افكار وسواسي بوجود آمده را كاهش دهديااز بروز يك بلا بدين وسيله جلوگيري نمايد . اين فعاليت به طور واقعي به هدف واضح آن مرتبط نيست يا به وضوح بيش از حد مي باشد .Bernice  نياز نداشت كه هر تكه غذا را300 بار بجود . اغلب يك فرد كه بطور مكرر يك عمل را تكرار ميكند  از پيامدهاي نامناسب مي ترسد منظور از پيامدهاي نامناسبي كه از انجام ندادن آن عمل حاصل مي شود . تعداد خالص تكرار يك عمل ممكن است فرق داشته باشد . وسواس عملي كه به طور رايج گزارش شده شامل موارد زير است :

                       · به دنبال تميزي و نظم و ترتيب بودن ، گاهي از طريق كارهايي گسترده كه ساعتها و حتي يك روز به طول مي انجامد.

                       · اجتناب از اشيا مخصوص مثل دور ماندن از هر شي قهوه اي رنگ

                       · انجام دادن اقدامات مكرر خيالي , جادويي , و محافظت كننده مثل شمارش، ذكر اعداد معين , يا لمس نمودن يك طلسم يا قسمت مخصوصي از بدن.

                       · چك كردن[4] ,  7 يا 8 بار برگشتن تا كارهايي كه قبلاً انجام شده را بررسي نمايد كه آيا واقعاً انجام گرفته براي مثال لامپها , سري گاز يا شيرها بسته اند , پنجره ها بسته شده اند درها بسته شده اند.

                       · يك اقدام خاص را انجام دادن مثل خوردن, بي نهايت به صورت آرام.

ما اغلب راجع به افرادي مي شنويم كه به عنوان قمار باز وسواسي، خورنده هاي وسواسي , و مشروب خورهاي وسواسي شرح داده شده اند . حتي اگر چه افراد ممكن است يك اصرار غير قابل مقاومت براي قمار كردن , زياد خوردن , زياد نوشيدن داشته باشند . اما اينگونه رفتارها به عنوان وسواس در نظر گرفته نمي شود چون با لذت همراه است . يك وسواس حقيقي، اغلب توسط فرد به عنوان چيزي خارجي براي شخصيت وي در نظر گرفته مي شود . استرن و كوب دريافتند كه 78 درصد يك نمونه از افراد وسواسي كارهاي  خود را به عنوان كارهاي احمقانه و زائد در نظر مي گيرند حتي اگر قادر نبودند جلوي آنها را بگيرند يك پيامد مكرر بر اختلال وسواس فكري و عملي يك اثر منفي بر روابط افراد با مردم ديگر است بويژه اعضاي خانواده بعضي از افراد نياز غير قابل مقاومتي براي شستن دستهاي خود در هر ده دقيقه يكبار دارند و يا هر دستگيره دري كه از آن رد مي شوند را لمسش مي كنند، يا تك تك سراميكهاي كف حمام را مي شمرند كه ممكن است آلوده در نظر گيرند يا حتي همسر خود , كودكان , دوستان , يا همكاران خود احساس رنجش و ناراحتي مي نمايند و احساسات خصمانه كه توسط اين افراد مهم ديگر تجربه شده احتمالاً احساس گناه را در ايشان بوجود مي آورد چون در يك سطح متوجه مي شوند كه واقعاً نمي توانند اين كارهاي بي مفهوم را انجام ندهند .

اثرات نامطلوب اين كارها بر ديگران بنوبه خود مي تواند باعث پيامدهاي اضافي شود و احساسات افسردگي و اضطراب فراگير در فرد مبتلا به وسواس عملي و فكري را بوحود آورد و حتي زمينه را براي نابودي بيشتر روابط فردي فراهم سازد . به همين دليل درمانگران خانواده پيشنهاد مي كنند كه اختلال وسواس عملي و فكري گاهي در پريشاني زوجها و كشمكش هاي ايشان نهفته است. اين فرضيه متفكرانه، درمانگران را محتاط مي كند تا درمان زوج ها را درنظر بگيرند.

علت اختلال وسواس فكري و عملي [5]

نظريه روانكاوي:[6] در نظريه روانكاوي وسواس فكري و وسواس عملي مشابه در نظر گرفته شده اند كه حاصل نيروهاي غريزي , جنسي يا پرخاشگرانه مي باشند كه به علت تعليمات سخت مربوط به توالت , تحت كنترل نيستند.بنابراين فرد در مرحله مقعدي تثبيت شده است . علائم مشاهده شده نتيجه كشمكش بين نهاد و مكانيزمهاي دفاعي است : گاهي غرايز پرخاشگرانه نهاد غالب هستند و گاهي مكانيزم هاي دفاعي براي مثال موقعيكه افكار وسواس كشتن افراد فضول وجود دارد ،نيروها نهاد غالب هستند . بهر حال اغلب علائم مشاهده شده عمليات نسبتاً موفقيت آميز يكي از اين مكانيزمهاي دفاعي را نشان مي دهد براي مثال يك فرد كه در مرحله مقعدي تثبيت شده است ممكن است بوسيله تشكيل واكنش دربرابر اصرار جهت خاك مالي كردن مقاومت كند و بطور وسواسي پاكيزه ، تميز و منظم شود.

آلفرد آدلر , اختلال وسواس فكري و عملي را حاصل احساس ناتواني مي دانست . او اعتقاد داشت موقعيكه اجازه نمي دهند كودكان حس توانمندي داشته باشند يعني توسط والدين بي نهايت سختگير ايشان يك نوع عقده حقارت پيدا مي كنند و ممكن است ناآگاهانه به كارهاي وسواس دست بزنند تا دامنه اي پيدا كنند كه در آن كنترل خود را نشان دهند تا احساس توانا بودن پيدا كنند . آدلر پيشنهاد كرد عمل وسواسي به يك شخص غلبه بر چيزي را مي دهد حتي اگر فقط قرار دادن نوشت افزار بر روي ميز تحرير باشد.

نظريه هاي رفتاري و شناختي :[7] مسائل رفتاري وسواس ها به عنوان رفتارهاي اكتسابي و فرا گرفته شده بوسيله كاهش ترس تقويت مي شود . براي مثال وسواس شستن دست به عنوان يك واكنش فرار عامل در نظر گرفته شده است كه افكار وسواسي را با ترس از آلودگي بوسيله گردوغبار يا ميكروب ها كاهش مي دهد . به همين صورت ،چك كردن و وارسي از روي وسواس ممكن است اضطراب از هر بلايي كه بيمار پيش بيني مي كند را كاهش دهد البته اگر كار وارسي ، كامل نشود . اضطراب همانطور كه بوسيله گزارشات خود اندازه گيري شده است و پاسخ هاي رواني فيزيولوژيكي مي توانند در واقع بوسيله رفتار وسواسي كاهش يابد. در درون اين چهارچوب همين تعداد بالاي اقدامات وسواسي اتفاق مي افتد چون محرك هايي كه باعث اضطراب مي شوند را بسختي مي توان از هم تميز داد . براي مثال سخت است بدانيم چه موقع ميكروب ها وجود دارند و چه موقع بوسيله بعضي از كارهاي تميز كاري حذف مي شوند .

يك ايده ديگر در مورد وارسي كردن از روي وسواس اين است كه اين مورد ناشي از نقص حافظه مي باشد . نا تواني جهت بيادآوردن دقيق بعضي از كار ها (مثل خاموش كردن اجاق ) يا تميز دادن بين رفتارواقعي و رفتار خيالي ،(شايد فكر كرده ام كه اجاق را خاموش كرده ام ) مي توا نست موجب شود كه يك نفر،مكرراكار وارسي را انجام دهد .اگر چه افرادي كه ، وارسي كنندگان وسواسي هستند، اعتقاد دارند كه حافظه ضعيفي دارند اما نتايج مطالعات واقعي آزمايشگاهي بر روي حافظه براي اقدامات معين ، نا همسان بوده است . به هرحال آنچه هنوز مطالعه نشده است اين است كه چرا وارسي كردن براي مشاهده نمودن اين مطلب كه آيا اجاق خاموش است يا نه ، وارسي هاي بعدي اجاق توسط شخص مبتلا به اختلال وسواس فكري و عملي را حذف نمي كند . شايد اين نوع حافظه باشد كه بايد در تحقيقات آينده بررسي شود .

چگونه مي توانيم افكار و سواسي را توجيه كنيم؟ وسواس هاي بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري  وعملي معمولا ايشان را مضطرب مي كند كه خيلي مشابه با افكار مداخله گرانه افرادنرمال است كه در مورد محركهاي استرس زا دارند مثل يك فيلم ترسناك . اكثر افراد گاهگاهي ايده هاي نا خوا سته را تجربه مي كنند كه از نظر محتويات شبيه به وسواس است . اين افكار نا خويشانيد موقعي افزايش مي يابدكه افراد در معرض استرس قرار مي گيرند . افراد نرمال مي توانند اين موارد را تحمل كنند يا به دست فراموشي بسپارند . اما براي يك فرد مبتلا به اختلال وسواس فكري و عملي ، اين افكار ممكن است بويژه آشكار و شفاف باشد و توجه بيشتري از جانب آنها را بخود معطوف كند ، شايد چون   تجربيات دوران كودكي به ايشان ياد داده است كه بعضي از افكار خطرناك يا غير قبال قبول هستند و افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري و عملي همچنين در ناديده گرفتن محركها مشكل دارند كه مي توانست به مشكلات ايشان بيفزايد.

افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري و عملي ممكن است فعالانه بكوشند تا اين افكار مداخله گرانه را سركوب نمايند كه پيامدهاي ناخوشايندي دارد واگتر و همكارانش اتفاقي را بررسي كرده اند كه موقعيكه از افراد خواسته مي شود تا فكري را سركوب نمايند رخ مي دهد . از دو گروه دانشجويان دانشگاهها خواسته شد تا در مورد  خرس سفيد فكر كنند يا در مورد آن فكر نكنند. يك گروه به خرس سفيد فكر كرد و سپس به ايشان گفته شد به آن فكر نكنند و گروه ديگر برعكس  اينكار را انجام داد با درخواست از شركت كنندگان جهت عنوان نمودن افكارشان و همچنين با درخواست از ايشان جهت بصدا در آوردن يك زنگ در هر بار كه در مورد خرس سفيد فكر مي كردند. افكار آنها مورد سنجش قرار گرفت و يافته از اهميت خاصي برخوردار است اولاً تلاشها جهت فكر نكردند در مورد خرس سفيد كاملاً موفقيت آميز نبود. ثانياً  دانشجوياني كه ابتدا افكار مربوط به خرس سفيد را سركوب كردند افكار بعدي بيشتري در مورد آن داشتند يعني موقعيكه شرايط سركوب تمام مي شد . بنابراين تلاش براي باز داري از يك فكر ممكن است اثر متناقض داشته باشد يعني فكر فرد را بيشتر به آن موضوع مشغول كند . علاوه بر اين تلاشها براي سركوب كردن افكار نا خوشايند نوعاً با حالات هيجاني شديد مرتبط است كه باعث ارتباط قويترين افكار سركوب شده و هيجان مي گردد. بسياري از تلاشها براي سركوب كردن يك هيجان قوي ممكن است منجر به بازگشت آن فكرشود كه همراه با افزايش خلق منفي است . نتيجه و حاصل كار افزايش اضطراب است.

عوامل بيولوژيكي :[8] التهاب مخ (انسفاليتيز)[9] صدمات وارد شده به سر و تورمورهاي مغزي همگي با ايجاد اختلال وسواس فكري و عملي مرتبط بوده اند .  توجه به دوجنبه مغز معطوف شده است كه ميتواند تحت تاثير چنين آسيبهايي قرار گيرد يكي بر آمدگيهاي 
(لوبهاي ) پيشين و ديگري گره ها و عقده هاي پسين يعني يك سري هسته كورتيكال (زير قشري) كه شامل قسمت دُم , پوسته (در مغز) قشر مخ يكپارچه و بادامه (درمغز) مي باشد .(شكل 1/6 را ببينيد) مطالعات PET اسكن افزايش فعاليت در برآمدگي پيشين بيمار مبتلا به وسواس فكري و عملي را نشان داده است كه شايد بازتاب مشغول بودن فكر ايشان مي باشد . تأكيد بر عقده هاي پسين يعني سيستم مرتبط با كنترل رفتار حركتي به علت ارتباط آن با وسواس و همچنين رابطه بين اختلال وسواس فكري – عملي و سندرم Tourette’s مي باشد . هم تيكهاي حركتي و هم تيك هاي گفتاري مشخصه سندرم Tourtte’s مي باشد و با عملكرد ناصحيح عقده هاي پسين مرتبط بوده است.

بيماران مبتلا به سندرم Tourtte’s اغلب اختلال وسواس فكري – عملي نيز دارند . Rauch و همكارانش با ارائه حمايت براي اهميت هر دو منطقه مغز فوق الذكر بوسيله ارائه كردن محركهايي كه بويژه براي بيماران انتخاب شده بود مثل دستكش آلوده به آشغال يا يك درب قفل نشده، علائم اختلال وسواس فكري و عملي را تحريك كردند. جريان خون در مغز در منطقه پيشين و بعضي از عقده هاي پسين  افزايش يافت. بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري – عملي همچنين پوسته (در مغز) كوچكتري نسبت به افراد شاهد دارند.

تحقيق در عوامل عصبي شيمياي (نوروشيميايي) نظر خود را بر سروتونين معطوف كرده است . همانطور كه بعداً شرح خواهيم داد عوامل ضد افسردگي كه مانع جذب مجدد سروتونين مي شوند براي درمان اختلال وسواس فكري و عملي مفيد بوده اند . تفسير معمولي اين يافته ها اين خواهد بود كه چون اين داروها انتقال سيناپتيك در نرونهاي سروتونين را آسان مي كنند اختلال وسواس فكري عملي به سطوح پاين سروتونين يا كاهش تعداد گيرنده ها مرتبط مي باشد .بهر حال تستهاي اين ايده ها نتايج مطلوب و مورد انتظار را ارائه نكرده اند  . براي مثال تحقيق در مورد داروهايي كه گيرندهسروتونين را تحريك مي كند نشان مي دهد كه آنها مي توانند علائم اختلال وسواس فكري وعملي را بجاي كاهش دادن آنها تشديد كنند و افزايش دهند.

يك شرح و توضيح اينست كه اختلال وسواس فكري وعملي بوسيله يك سيستم انتقال دهنده عصبي بوجود مي آيد كه به سرو توتين مرتبط است . سيستم سروتونين موقعيكه تحت تاثير داروهاي ضد افسردگي قرار مي گيرد باعث تغييراتي در اين سيستم ديگر منظور سيستم انتقال دهنده عصبي مي شود كه مكان حقيقي اثر درماني است . هم دوپامين و هم استيل كولين به عنان انتقال دهنده هايي پيشنهاد شده اند كه به سروتونين مربوط هستند و نقش مهمتري در اختلال وسواس فكري – عملي بازي ميكنند.

شواهدي در مورد كمك عوامل ژنتيكي به بروز اختلال وسواس فكري و عملي وجود دارد .

ميزانهاي بالاي اختلالات اضطراب در ميان خويشاوندان درجه يك بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري –عملي رخ مي دهد . شيوع اختلال وسواس فكري عملي همچنين در خويشاوندان درجه يك بيماران مبتلا به اين اختلال بيشتر است (%3/10)البته نسبت به خويشاوندان گروه شاهد(%9/1). بنابراين ،اين احتمال وجود دارد كه عوامل بيولوژيكي بعضي از افرادرا نسبت به اختلال وسواس فكري عملي مستعد مي كند .

 درمانها براي اختلال وسواس فكري-عملي[10]

درمان اختلال وسواس فكري و عملي كه يكي از مشكل ترين مسائل رواني است بسيار دشوار مي باشد . براي مثال يك مطالعه پيگير چهل ساله اخير نشان داد كه فقط 20درصد بيماران بطور كامل بهبود حاصل كردند . روشهاي درماني عمده ، اثرات متفاوتي براين اختلال مشكل داشته اند .

درمان روانكاوي:[11] درمان روانكاوانه براي وسواس فكري و عملي شبيه درمان روانكاوانه براي ترس بي مورد و اضطراب فراگير يعني افزايش سركوب و همچنين وادار كردن بيمار براي روبرو شدن با چيزي است كه واقعا از آن ترس دارد مي باشد . چون افكار مداخله گرو رفتار ناشي از وسواس از نفس در برابر كشمكش سركوب شده حمايت مي كند بهر حال آنها اهداف مشكلي براي مدا خله درماني هستند و روشهاي روانكارانه در درمان اين اختلال موثر نبوده اند .

اينگونه نقص ها بعضي از متخصصين باليني روانكاوي را تشويق و ترغيب كرده است تا از درك تحليلي بيشتر به عنوان راهي جهت افزايش رضايت از روشهاي رفتاري استفاده نمايند و همچنين ازيك روش رفتاري فعال تر براي اين اختلالات استفاده نمايند . يك ديدگاه روانكارانه اين فرضيه را مطرح مي كند كه عدم قطعيتي كه يك نفر دراكثر بيماران مبتلا به وسواس فكري- عملي مشاهده مي كند از نياز به صحت تضمين شده قبل از انجام عمل ناشي مي شود . بنابراين بيماران بايد ياد بگيرند عدم اطمينان و اضطرابي كه همه افراد با آن مواجه هستند را تحمل كنند ، مثلاً موقعيكه با اين واقعيت روبرو مي شوند كه هيچ چيز مشخص و معين نيست يا مطلقاً در زندگي چيزي قابل كنترل نمي باشد . تأكيد نهايي درمان ، بصيرت و آگاهي پيدا كردن نسبت به عوامل تعيين كننده علائم مي باشد.

 مواجه شدن و پيشگيري از پاسخ(ERP)[12]

پذيرفته ترين و مورد استفاده ترين روش رفتاري براي كارهاي وسواسي كه در انگلستان توسط ويكتورماير(Victor  meyer) بكار برده شده . مواجه شدن را با پيشگيري ازپاسخ تركيب مي كند . در اين روش ، شخص خود را با مو قعيتي روبرو مي كند كه اقدام وسواسي را مي طلبد مثل لمس كردن يك بشقاب كثيف و سپس خودداري از انجام كار وسواسي كه به آن عادت كرده است مثلا دست شستن.فرضيه اين است كه اين كار بصورت منفي تقويت كننده مي باشد چون اضطرابي را كاهش مي دهد كه بوسيله يك محرك يا حادثه محيطي بوجود آمده است مثل وجود گرد و غبار بر روي صندلي ، جلو گيري كردن از شخص براي انجام كار وسواسي ، وي را در معرض محرك اضطراب برانگيز قرار مي دهد .

 تحقيقات كنترل شده پيشنهاد ميكند كه اين درمان حداقل بصورت جزئي براي بيش از نصف بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري _عملي موثر است كه شامل كودكان و افراد بزرگسال مي باشد . در نمونه اصلي ماير كه حاوي 15 بيمار بود فقط دو نفر از آنها دوباره بيماريشان عود كرد كه اين با پيگيري 5 ساله مشخص گرديد .

 گاهي كنترل بر كارهاي وسواس فكري- عملي فقط دريك بيمار ستان امكان پذير است.

 ماير يك محيط كنترل شده در بيمارستان Middlesex  در لندن براي درمان اختلال وسواس فكري عملي ايجاد كرد . كار كنان بيمارستان بطور مخصوص تعليم ديده بودند تا موقعيتهاي بيماران براي دست زدن به اقدامات وسواسي را محدود كنند . تعميم درمان به خانه ، به دخالت اعضاي خانواده نياز داشت . آماده كردن آنها براي انجام اين كار كار ساده اي نيست و به مهارت و مراقبت نياز دارد كه ماوراي هر تكنيك رفتاري مشخص است كه بكار گرفته مي شد.

 در كوتاه مدت ،كار براي مراجع پر زحمت و نا خوشايند است و نوعاً شامل مواجه شدن با موقعيت هايي است كه از 90 دقيقه براي 15 تا 20 جلسه در حلول يك دوره سه هفته اي بطول ميانجامد به همراه دستوراتي براي تمرين كردن در بين جلسات . تا 25 درصد بيماران از ادامه درمان خودداراي مي كنند . خودداري جهت ورود به درمان و حذف كامل ان ، مسائل كلي براي بسياري از مداخلات درماني براي اختلال وسواسي فكري _ عملي مي باشد . بيماران مبتلا به اختلال وسواسي فكري –عملي تمايل دارند از تغيير بترسند و خيلي در فكر ديگراني هستند كه آنها را كنترل مي كنند  ويژگي هايي كه ميتوان انتظار داشت مسائل مخصوصي را براي روشهاي در ماني مثل رفتار درماني بوجود آورند .

 درمان رفتاري هيجاني خردمندانه :[13] بعضي از شواهد از كفايت درمان رفتاري هيجاني خردمندانه در كاهش دادن اختلال وسواس فكري _عملي ، حمايت مي كنند . هدف اين است كه به بيماران كمك كنيم تا از اين اعتقاد دست بكشند كه چيزها مطلقاً بايد همان طوري باشند كه آنها مي خواهند باشد يا اينكه هر عملي از جانب ايشان مطلقا بايد به يك نتيجه كامل منجر شود . درمان شناختي بر اساس كار Beck نيز ممكن است  مفيد باشد. در اين روش بيماران تشويق و ترغيب مي شوند تا ترس خود را تست كنند كه آيا اگر كارهاي وسواس خود را انجام ندهند چيزي وحشتناك رخ خواهد داد يا نه ؟ بطور آشكار يك قسمت لاينفك شناخت درماني مواجه شدن با يك موقعيت معين و پيشگيري از پاسخ مي باشد .چون بيمار جهت ارزيابي كردن اينكه آيا اگر يك كار وسواس را انجام ندهد پيامدهاي فاجعه آميز خواهد داشت يا نه ، مجبور است از انجام دادن آن كار خودداري كند.

درمان بيولوژيكي:[14] داروهايي كه سطح سروتونين را افزايش مي دهند مثلSSIR  و بعضي از سه حلقه اي ها , درمانهاي بيولوژيك هستند كه اغلب براي بيماران مبتلا به اخلال وسواس فكري عملي تجويز مي شود . هر دو طبقه داروها , نتايج سودمندي ارائه كرده اند اما لازم به ذكر است كه يك بررسي اخير از درمان فارموكولوژيكال[15] بوسيله دو روانكاو , اهميت ERP  را به عنوان يك رهيافت صف اول بر مي شمرد. بعضي از مطالعات در يافتند كه داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي نسبت به ERP (مواجه شدن و پيشگيري از پاسخ) كمتر موثر هستند و يك مطالعه بر روي داروهاي ضد افسردگي , بهبود كارهاي وسواسي را درآن بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري عملي نشان دادكه همچنين افسرده بودند. در يك مطالعه ديگر ,منافع داروي ضد افسردگي سه حلقه اي بر OCD (اختلال وسواس فكري _عملي) معلوم شد كه كوتاه مدت مي باشد و قطع اين دارو منجر به 90درصد عود كردن بيماري شد كه خيلي بيشتر از چيزي بود كه با پييشگيري از پاسخ حاصل شده بود . بطور كلي, اين تصوير با توجه به اثر بخشي از داروهاي ضد افسردگي , نا مطمئن و نا معين است.

تحقيق نشان داده است كه باز دارنده هاي جذب سروتونين مثل فلوكستين [16](prozac), بهبود بيشتري در بيماران مبتلا به وسواس فكري- عملي نسبت به داروهاي تقلبي يا سه حلقه اي ها بوجود مي ‌آورند . بهر حال مزايا و امتيازات درمان معمولي هستند و اگر داروها قطع شوند , بيماري بر مي گردد . همچنين مشخص و آشكار نيست كه آيا داروها بطور مشخص روي وسواس فكري عملي اثر دارند يا نه، روي افسردگي مربوطه شان. همه داروهاي ضدافسردگي اثرات جانبي دارند كه بعضي از افراد را از خوردن آنها دلسرد مي كند اين اثرات جانبي عبارتند از تهوع,بي خوابي, آشوب ,لطمه زدن به عملكرد جنسي و حتي بعضي اثرات منفي بر قلبو سيستم گردش خون.

پيشرفت هاي تكنولوژيكي در اندازه گيري جنبه هاي مختلف فعاليت مغز , محققين را تشويق و تر غيب كرده است تا بدنبال تغييرات مغز بعداز مداخلات درماني باشند. يك مطالعه جالب كه اثر فلوكستين را با روش مواجه شدن به اضافه پيشگيري از پاسخ مقايسه كرده است دريافت كه بهبود وسواس فكري عملي كه بوسيله اين دو روش بوجودآمده با تغييرات مشابهي در عملكرد مغزمرتبط مي باشد يعني كاهش فعاليت متابوليكي در هسته دُم سمت راست كه فعاليت بيش از حد آن با اختلال وسواس فكري عملي مرتبط شناخته شده است. فقط آن بيمارانيكه كه از نظر باليني بهبودي حاصل كردند اين تغيير را در فعاليت مغز شان دارند همانطور كه توسط PET اسكن ها مشص شده است . اينگونه يافته ها پيشنهاد مي كنند كه درمانهاي بطور مشخص متفاوت ممكن است به دلايل مشابه كاركنند چون آنها را ه هاي  متفاوت تأثير گذاشتن بر فاكتورهاي مشابه در مغز هستند. مابايد  عنوان كنيم كه در مطالعه باكستر و همكارانش , بيمارانيكه دارو معرف مي كردند هنوز در خلال PET اسكن بعد از درمان تحت مداوا بودند در حاليكه بيماران رفتار درماني به هيچگونه مفهوم با معني تحت درمان نبوده اند و نمي توانستند باشند يعني پيشگيري فعال از پاسخ رابراي كارهاي وسواسي انجام مي دادند.

نااميدي مددكاران بهداشت رواني ,از نااميدي بيماران فراتر بود كه اين مسئله استفاده گاه به گاه از جراحي رواني براي درمان وسواس فكري و عملي را شرح مي دهد . روشي كه اكنون مورد استفاده است يعني شكنج برداري شامل نابود كردن دو يا سه سانتيمتر از ماده سفيد شكنج مغز است يعني ناحيه نزديك به جسم پينه اي مغز. اگر چه مقداري بهبودي باليني گزارش شده است اما اين مداخله درماني به درستي به عنوان درمان معيني قلمدارشده كه پس از ناموفق بودن درمانهاي ديگر و به عنوان آخرين دستاويز بكار ميرود يعني با توجه به دائمي بودن آن و همچنين خطرات جراحي رواني و درك ضعيف تر از نحوه عمل آن.

صرفنظر از مرحله درمان , بيماران مبتلا به وسواس فكري عملي بندرت معالجه مي شوند . اگر چه انواع مداخلات درماني مي تواند منجر به بهبودي معين شود اما تمايلات وسواس فكري عملي معمولاً تاحدي دوام مي آورند البته تحت كنترل بيشتر و بادخالت هدايت زندگي بيماران .