اختلال اضطراب فراگير[1]

مترجم : فيض الله رحيمي

كارشناس ارشد روانشناسي

بيمار ، يك مكانيك 24 ساله بوسيله پزشكش براي روان درماني ارجاح داده شده بود،  مكانيك مذكور بخاطر سرگيجه و مشكلات در بخواب رفتن با آن پزشك  مشورت كرده بود0 او در حين اولين مصاحبه كاملا پريشان بود، قبل از اينكه حرف بزند.

آب دهان خود را قورت ميداد، عرق ميكرد، وبطورپيوسته روي صندليش حالت بيقراري داشت0 درخواست مكرر او براي آب، جهت فرو نشاندن تشنگي به  ظاهر سيري ناپذير  يك علامت ديگر از حالت عصبي شديد وي بود0 اگر چه او ابتدا در رابطه نگرانيهاي فيزيكي خود صحبت ميكرد، اما خيلي زود يك تصوير كلي تر از اضطراب  فراگير در وي مشخص شد0 او  گزارش كرد كه اوتقريباً هميشه احساس عصبي بودن  و تنيدگي  داشت0بنظر  ميرسيدكه او  نگران همه چيز و هر چيزي مي باشد0او از بلاهائي كه ممكن بود براي وي رخ دهد يعني در هنگامي كه كار مي كرد و با مردم ديگر ارتباط بر قرار مي ساخت ، بيمناك بود .او عنوان كرد كه سابقه طولاني درزمينه مشكل داشتن در روابط بين فردي داردكه همين مساله موجب شده از چند كار مختلف  او را اخراج كند. او خودش اينطور گفت: من واقعا مردم را دوست دارم و سعي مي كنم با آنها سر كنم اما بنظر مي رسد خيلي زود با آنها گرم مي گيرم0 كارهاي جزيي كه آنها انجام ميدهند  مرا خيلي غمگين مي كند0 من نمي توانم با آنها مدارا كنم مگر اينكه همه چيز دقيقا درست پيش برود0

فرد مبتلا به اختلال اضطراب فرا گير ( GAD ) به طور پيوسته ، مضطرب است و اغلب در مورد مسائل و موضوعات  جزئي .نگراني مزمن و غير قابل كنترل در مورد همه چيزها دارد كه نشانه و علامت اختلال اضطراب فرا گير است . مكرر ترين نگراني هاي بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير ، در رابطه با سلامتي و موضوعات روزانه مثل دير رسيدن به قرار ملاقاتها يا كار زيادي براي انجام داده داشتن ، بوده است . ماهيت غير قابل كنترل نگرانيهاي مرتبط با اضطراب فراگير به وسيله گزارشات خود افراد مبتلا و اطلاعات آزمايشگاهي تأييد شده است . ويژگيهاي ديگر اختلال اضطراب فراگير شامل مشكل در تمركزحواس ، زود خسته شدن، بي قراري ، تحريك پذيري و سطح بالايي از تنش ماهيچه ميباشد .

علت اختلال اضطراب فراگير [2]

ديدگاه روانكاوي :[3] نظريه روانكاوانه ،منبع اضطراب فراگير را به عنوان يك كشمكش ناآگاهانه بين محركهاي خود و نهاد قلمداد مي كند. اين محركها كه ماهيتا جنسي يا پرخاشگرانه هستند، تلاش ميكنند تا خود را نشان دهند اما خود به آنها اجازه ابراز خود را
نمي دهد چون ناآگاهانه مي ترسد كه تنبيه در كار باشد . چون منبع اضطراب نا آگاهانه است . شخص بدون آنكه بداند چرا ،  دچار پريشاني مي شود منبع حقيقي اضطراب يعني اميال مربوط به محركهاي نهاد كه قبلا تنبيه شده اند كه براي ابراز خود تلاش ميكنند ، هميشه وجود دارد به يك مفهوم ، راهي براي فرار از اضطراب وجود ندارد اگر فرد از نهاد خود فرار كند ديگر زنده نيست بنابر اين فرد تقريبا هميشه احساس اضطراب دارد . بيمار مبتلا به ترس بي مورد ممكن است خوشبخت تر در نظر گرفته شود چون بر طبق نظريه روانكاوي ، اضطراب وي جاي خود را به يك شي يا موفقيت مخصوص مي دهد كه سپس مي توان از آن اجتناب كرد . شخص مبتلا به اختلال اضطراب فراگير ، اين نوع دفاع را بسط و گسترش نداده است و بنابراين به طور پيوسته مضطرب  است.

ديدگاهاي رفتاري – شناختي:[4] در تلاش براي دليل آوردن براي اضطراب فراگير ، نظريه پردازان يادگيري به محيط نگاه مي كنند، براي مثال يك فرد كه اكثر اوقات بيداري خود مضطرب است . ممكن است از تماسهاي اجتماعي هراس داشته باشد. اگر آن فرد مقدار زيادي از وقت خود را با افراد ديگر بگذراند،ممكن است مفيد تر باشدكه اضطراب اورا وابسته به شرايطي خاص بدانيم،بجاي اينكه ناشي از عوامل دروني بشمار آوريم. اين مدل رفتاري اضطراب فراگير مساوي ويكسان با يكي از ديدگاههاي يادگيري در مورد ترس بي مورد است.اضطراب مشروط به محركهاي خارجي در نظر گرفته شده است اگر چه دامنه محركهاي شرطي شده وسيع تر در نظر گرفته مي شود.

 تاكيد بر ديگر ديدگاههاي رفتاريي وشناختي اختلال اضطراب فراگير آنقدر قوي است كه آنها را بعدا بحث خواهيم كرد.موقعي كه افراد با محركهاي دردناك روبرو مي شوند كه روي آنها هيچگونه كنترل ندارند، اضطراب بوجود مي آيد .نظريه شناختي بر اين ديدگاه تاكيد مي كند كه همه ديدگاههاي اضطراب به عنوان يك ويژگي مركزي تحت كنترل نيستند. بنابراين يك مدل رفتاري-شناختي اضطراب فراگير نظر خود را بر كنترل و ناتواني معطوف مي كند.

 مطالعات برروي افراد بشر (شامل تحقيق در مورد CO2 ، حملات هرا س را كه قبلا شرح داده شده را شامل نمود.) نشان داده اند كه حوادث استرس زا كه افراد روي آن مي توانند مقداري كنترل اعمال كنند نسبت به حوادثي كه ايشان هر چگونه كنترلي بر روي آنها ندارند كمتر اضطراب زا مي باشند.تحقيقات همچنين پيشنهاد مي كند كه در شرايط معين كافي است كه فرد متوجه باشد مي تواند از حربه كنترل استفاده كند و در واقع لازم نيست كه كنترلي وجود داشته باشد و همين كه شخص فكر كند كنترل امكان پذير است كافي است . با مرتبط كردن اين يافته ها به اختلال اضطراب فراگير،بارلو(Barlow ) نشان داده است كه اين بيماران،حوادث تهديد آميز را خارج از كنترل خود بشمار مي  آورند.

 چيزي  كه به اين ايده كنترل  مربوط است اين حقيقت مي باشد كه حوادث قابل پيش بيني اضطراب كمتري نسبت به حوادث غير قابل پپيش بيني بوجود مي آورند. براي مثال حيوانات يك شوك با علامت  و بنابراين قابل پيش بيني را بر شوك بدون علامت،ترجيح
مي دهند. نبود علامت و سيگنال ميتواند به عنوان يك علامت ايمني عمل مي كند يعني اينكه هيچ شوكي قرار نيست كه وارد شود و بنابر اين نيازي نيست كه نگران باشيم . محركهاي بدون علامت و بنابراين مهاجم و غير قابل پيش بيني ممكن است به ترس مزمن و ترس يا آنچه در انسانها نگراني مي ناميم منجر شود .

علاوه بر احساس ناتواني جهت كنترل عوامل استرس را ،چند فرايند شناختي ديگر تمايل دارند بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير را مشخص نمايند . اين بيماران اغلب حوادث خوش خيم را غلط مشاهده مي كنند مثل عبور كردن از خيابان كه آن را تهديدي بشمار مي آورند و شناختهاي آنها بر بلاهاي پيش بيني شده آينده تاكيد مي كند . توجه بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير به آساني به سمت محركهايي كشانده مي شود كه آسيب فيزيكي احتمالي يا آسيب اجتماعي مثل انتقاد، پريشان حالي يا  طرد شدن را پيشنهاد مي كند براي مثال يك شخص مبتلا به اختلال اضطراب فراگير ممكن است خيلي سريع به اين مسئله توجه كند كه فردي كه با وي صحبت مي كند وقت به وقت به اطراف اتاق نگاه مي كند و بنابراين از ترس اينكه ممكن است طرد شود دچار نگراني مي شود . علاوه بر اين بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير بيشتر مايل اند كه محركهاي مبهم را به عنوان چيزي تهديدكننده تفسير نمايند و پيش بيني مي كنند كه حوادث نا گوار ممكن است براي آنها رخ بدهد .حساسيت زياد بيماران مبتلا به  اختلال اضطراب فراگير نسبت به محرك هاي تهديدكننده را نمي توان آگاهانه درك كرد .يك ديدگاه شناختي ديگر اخيرا به وسيله Borkovec وهمكارانش ارائه شده است . تاكيد آنها بر علامت اصلي اختلال اضطراب فراگير يعني نگراني است . از يك ديد گاه تنبيهي ، يك نفر ممكن است در اين فكر باشد كه آيا هر كس به حد زياد نگران مي شود ، چون نگراني يك حالت منفي در نظر گرفته شده كه بايد تكرار آن را دلسرد نمايد. Borkovec و همكارانش شواهدي ارايه داده اند كه نگراني در واقع بصورت منفي تقويت كننده مي باشد و حواس بيماران را از هيجانهاي منفي پرت مي كند.

 كليد درك  اين وضعيت،تشخيص اين مورد است كه نگراني تحريك هيجاني زيادي بوجود نمي آورد. براي مثال نگراني تغييرات فيزيولوژيك بوجود نمي آورد كه معمولا پس از هيجان بوجود مي آيد ودر واقع نگراني مانع فرايند تحريكات هيجاني مي شود. بنابراين افراد مبتلا به اختلال  اضطراب با نگران شدن از موقعيتهاي تنفرآميز و بيزار كننده اجتناب مي نمايند و بنابراين اضطراب در مورد اين موقعيت ها از بين نخو اهد رفت  .

موقعيتهاي اضطراب برانگيز كدامند كه بيماران مبتلا به اختلال از آنها فرار مي كنند ؟ يك احتمال از اطلاعاتي كه مي آيد كه نشان مي دهد افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگير  حوادث وخيم گذشته مثل مرگ . جراحت يا بيماري را  بيشتر از افراد سالم گزارش مي كنند. با اين وجود اينها موضوعاتي هستند كه آنها نگرانشان هستند . نگراني ممكن است بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير را از فراموش كردن اين حوادث تلخ گذشته  باز دارد و حواس آنها را پرت كند.

ديدگاههاي بيولوژيك:[5] بعضي مطالعات نشان مي دهد كه اختلال اضطراب فراگير يك ريشه  ژنتيكي دارد . بهر حال اگرچه شيوع بيشتر اختلال اضطراب فراگير در خويشاوندان   بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگير گز ا رش شده است اما نتا يج تحقيقا ت برروي دوقلوها ي غير همسان مي باشد. در اين زمان ما بايد نتيجه بگيريم كه اطلاعات دو پهلو هستند اما اين حقيقت كه روان رنجوري يعني يك ويژگي شخصيتي كه با همه اختلالات اضطراب مرتبط مي باشد  موروثي هستند نشان مي دهد كه عوامل ژنتيكي را نبايد به عنوان عوامل موثر ناديده گرفت و آنها را حذف كرد . رايج ترين و شايع ترين مدل عصبي بيولوژيكي (نوربيولوژيكي  براي  اضطراب فراگير بر اساس علم به نحوه عمل دارو هاي بنز و ديازپين (Benzodiazpine) است يعني گروهي  از داروها كه اغلب در درمان اضطراب موثر هستند محققين يك دريافت كننده را در مغز براي بنزوديازپين كشف كرده اند كه به منتقل كننده عصبي يعني اسيد آمينوبوتيريك - گاما مربوط است . در واكنش هاي  ترس نرمال نرونها در سراسر مغز از بين مي روند و تجربه اضطراب را بوجود مي آورد .

 اين از بين رفتن نرونها  همچنين سيستم GABA را تحريك مي كند كه مانع اين فعاليت مي شود و بنابراين اضطراب را كاهش مي دهد . اختلال اضطراب فراگير ممكن است از نوعي عيب در سيستم GABA ناشي شود بطوريكه اضطراب تحت كنترل را در نمي آيد داروهاي بنزوديازپين ممكن است با آزاد كردن GABA اضطراب را كاهش دهند . به همين صورت داروهايي كه مانع فعاليت سيستم GABA مي شوند باعث افزايش  اضطراب مي گردند. مطالب خيلي زيادي باقي مانده كه بايد ياد گرفت اما بنظر مي رسد اين رهيافت براي بالا بردن درك ما از اضطراب مناسب  باشد.

درمانها براي اختلال اضطراب فراگير [6]

چون اكثر روانكاران اختلال اضطراب فراگير را ناشي از كشمكش هاي سركوب شده ميدانند بنابراين تلاش ميكنند بيماران را با منابع حقيقي كشمكش هايشان مواجه كنند .نحوه درمان اختلال اضطراب فراگير خيلي شبيه نحوه درمان ترس بيمورد است . متخصصين باليني رفتاري به صورتهاي مختلف به اختلال اضطراب فراگير ، نزديك مي شوند.

اگر بيماران بتوانند اضطراب را به عنوان يك سري پاسخ به موقعيت هاي قابل تعيين بسازند اضطراب شناور را مي توان به يك يا چند ترس بي جهت يا اضطرابهاي معالجه شده فرموله كرد تا بتوان آنرا بهتر و آسانتر درمان كرد . براي مثال يك درمانگر رفتاري ممكن است تعيين كند كه مراجع كا ملاً مضطرب بطور مشخص تر بنظر مي رسد . از مورد انتقاد قرار گرفتن و همچتنين انتقاد كردن از ديگران مي ترسد . اين اضطراب آزاد و شناور بنظر مي رسد. فقط چون مراجع ساعات بسيار زيادي را با افراد ديگر سپري مي كنند . حساسيت زدايي سينماتيك يك درمان احتمالي است .

بهرحال يافتن علل مشخص اضطراب كه اينگونه بيماران از آن رنج مي برند مي توانند مشكل باشد . اين مشكل موجب شده است كه متخصصين باليني درمان فراگيرتري را تجويز كنند مثل تمرين آرامش عضلاني به اين اميد كه در موقع شروع حالت عصبي و تنيدگي شخص بيمار با ريلاكس كردن اضطراب را تحت كنترل خود درآورد. به بيماران آموزش داده مي شود كه با رامش تنشهاي سطح پائين را از خود دور كنند و بجاي واكنش نشان دادن نسبت به اضطراب قريب الوقوع با ارامش  با آن برخورد نمايند . اخيراً اين استراتژي معلوم  شده كه در تسكين و تخفيف اختلال اضطراب فراگير خيلي موثر است.

اگر احساس ناتواني بنظر برسد كه در زير اضطراب فراگير پنهان ميبا شد. درمانگر رفتار مدار از نظر شناختي به مراجع كمك خواهد كرد تا هر مهارتي كه ممكن است حس توانش   را بوجود ا ورد را بد ست آورند . مهارتها شا مل مهارت ابراز وجود واظهار نظر ممكن است  بوسيله دستورات شفاهي  مدل سازي يا شكل سازي عامل آموخته شوند.و به احتمال زياد مي توان از تركيب اين سه مورد استفاده كرد.

چون نگرا ني مزمن ، اصل و اساس اضطراب فراگيراست  . تعجب آور نيست كه  تكنيكهاي شناختي در درمان آن بكار رفته اند . يك جزء اصلي در روشهاي رفتاري شناختي براي نگران بودن روبرو شدن گسترده و فراگير فرد با منبع نگراني اضطراب برانگيز است . براي مثال فردي كه نگران است چرا همسرش كه براي سفر تجاري رفته است هنوز به خانه نيامده است و دير كرده . تشويق مي شود تا بدترين نتيجه احتمالي را تصور كند مثلا هوا بيما دچار سانحه شده است .ازبيمار خواسته ميشود تا اين حد را تصور كند  يا يك نتيجه غير محتمل را به مدت نيم ساعت يا بيشتر و سپس حتي الامكان تعداد زيادي شرح و توضيح  براي دير آمدن همسرش در نظر بگيرد مثل نبو دن  تاكسي يا موقع از فرودگاه  آمدن با ترافيك سنگين روبرو شدن. فرض بر اين گذاشته شد كه دو فرايند در اينجا براي كاهش دادن نگراني بيمار عمل مي   كنند.

1- چون بيمار در يك موقعيت ترس برانگيز باقي مي ماند، اعتقاد بر اين است كه اضطراب كاهش مي يابد.

2- با در نظر گرفتن غير محتمل بودن بدترين  ترسهاي تصور شده، بيمار واكنشهاي شناختي خود نسبت به همسرش را كه دير كرده است را تغيير ميدهد.

به عبارت ديگر، بيمارياد مي گيردتا در مورد دلايل كمتر فاجعه آميز براي يك حادثه مشخص فكر كند. اين ااستراژي ياد آور يك تكنيك انفجاري است كه سالها  قبل توسط آرنولد -لازاروس بوجود آمده است. او كاربرد اين تكنيك را در تصوير باليني زير شرح داد.

اين بيمار تمايل داشت دستشويي آقايان در يك تئا تر  يا سينما را بخاطر احتمال بروز آتش سوزي وارسي كند. نوعاً در موقع ورود يا قبل از نشستن بر روي صندلي اش در سينما،دستشويي آقايان را وارسي مي كرد ، يك سيگار مي كشيد و سپس به داخل تئاتر   مي رفت و خيلي زود يك احساس ترس شديد به وي دست مي داد. او از خود مي پرسيد،در اين فكر هستم كه آيا تصادفا آتش را در دستشويي آقايان براه انداخته ام؟ او صندلي خود را ترك مي كرد و سريع به سراغ دستشويي آقايان مي رفت و بدقت همه جا را وارسي مي كرد تا مطمئن شود كه هيچگونه آتشي در نگرفته است . موقعي كه به صندلي خود در تئاتر يا سينما بر مي گشت احساس مي كرد كه ممكن است درست آتش را جستجو نكرده است و دوباره خيلي زود تحت فشار و موج  شديدي قرار مي گرفت تا دوباره با عجله به دستشويي آقايان بر گردد و جهت اطمينان يك بار ديگر آنجا را وارسي كند.

من دستورات زير را به او دادم : موقعيكه فشار و فكري به سراغ شما مي آيد كه جايي را وارسي كنيد  , صندلي خودت را ترك نكن. در عوض , من از شما مي خواهم تصور كنيد كه آتشي در واقع درگرفته است . ابتدا كاغذ توالت را در نظر بياور و سپس صندليهاي توالت كه آتش گرفته اند و شعله ها تا درب دستشويي رسيده است , سپس كف دستشويي را آتش فراگرفته , به طوريكه ناگهان كل دستشويي مردها در آتش مي سوزد .  سپس همانطور كه روي صندليهايتان مي نشينيد , شعله هاي ترق و تروق كننده را تصور كنيد كه به خارج از دستشويي آقايان سرايت كرده و به راهرو رسيده است . فرشها به سرعت آتش مي گيرند و خيلي زود كل محيط سينمايا تئاتررا آتش فرا مي گيرد.اين آتش مثل هيچ آتش ديگري نيست و نمي توان جلوي آنرا گرفت. هنوز با نشستن در روي صندليتان، كل شهر را آتش فرا  مي گيرد.  آتش نشانها بطور ناموفقيت آميز با آتش مبارزه ميكنند،طوري كه همه مناطق مجاور آتش مي گيرند تا كل شهر در   آتش فرو مي رود وهنوز شعله ها زبانه مي كشد و پرا كنده ميشود. يك شهر بعد از شهر ديگر نابود مي شود يعني در اين واكنش زنجيره اي تا كل كشور را آتش فرا مي گيرد. جهان در حال سوختن است. ناگهان تمام جهان در معرض زبانه هاي آتش است.

اين بيمار مخصوص به وسيله لازاروس گزارش شد كه به ورزش و انجام تمرينات ورزشي را خيلي مفيد مي دانسته است چون بوسيله روياها و خيالات مختلف سر گرم مي شده است و شايد حالت مسخره آميز پيدا مي كرده . خيلي زود پس از اين مسئله ا و ديگر بوسيله افكار نگران كننده مداخله گر به زحمت نمي افتد .

 داده هاي نتيجه از آزمايشات باليني كنترل شده تا كنون در نشان دادن اين مطلب  ناسازگار مي باشد كه روشهاي مختلف رفتاري _ شناختي برتر از درمانها به داروها ي تقلبي يا درمانهاي ديگر مثل درمان راجرز مي باشد . چيزي كه از اهميت ويژه بر خوردار است با ستثناي متحيركننده از يك مطالعه توسط Borkovec & Costello   اينست كه چند بيمار در درمانهاي مختلف ارزيابي شده چيزي را نشان  مي دهند كه به آن عملكرد حالت انتهايي بالا گفت مي شود يعني سطوح اضطراب يا نگراني كه آنقدر جزئي ميباشد كه شبيه به اضطراب يا نگراني افرادي است كه معلوم شده به اختلال اضطراب فراگير مبتلا نيستند .در يك سال پيگيري ، بيش از  40 درصد بيماران در گروه درمان رفتاري _شناختي داراي عملكرد حالت انتهايي بالا ، در نظر گرفته شده اند . به عبارت ديگر، بسياري از بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگيرگر چه آثار بهبودي از خود نشان دادند اما باز بسياري از علائم اضطراب دست به گريبان بودنده اما موقعيكه درمان فوق با درمان با داروي بنزوديازپين مقايسه شد ، بنظر ميرسد كه درمان رفتاري _شناختي برتر است و در واقع موقعيكه با درمان دارويي نيز همراه شد . نتايج ضعيف تر از موقعي بود كه به تنهايي استفاده گرديد . داروهاي ضد اضطراب مثل داروهاي ذكر شده براي درمان ترسهاي بي جهت و اختلال هراس ، احتمالا گسترده ترين درمان براي اختلال اضطراب فراگير باشد. داروها بويژه بنزوديازپين مثل واليومXanax و همچنين Buspirone  اغلب به علت فراگير بودن اختلال اضطراب استفاده مي شوند . موقعيكه داروها اثر خود را گذاشت. به مدت چند ساعت در هر موقعيتي كه فرد با آن مواجه مي شود به تا ثير خود ادامه مي دهد .تعدادي مطالعات تاييد مي كنند كه اينداروها بيش از داروهاي تقلبي بنفع بيماران مبتلا به اختلال اضطراب فرا گير مي باشد.مطالعات ديگر اثربخشي داروهاي ضد افسردگي معين مثل Torfaniرا نشان مي دهند .

 متأسفانه بسياري از اين داروها ، اثرات جانبي نا مطلوب دارند كه دامنه آنها از خواب- آلودگي ، كاهش حافظه و افسردگي تا اعتياد فيزيكي و آسيب به اندام بدن مي با شد . علاوه بر اين موقعيكه يك يك بيمار دست از مصرف اين داروها مي كشد ، سودهايي حاصل شده از درمان معمولا از دست مي رود ، شايد چون فرد ( بدرستي) بهبود را به يك عامل خارجي نسبت مي دهد يا به دارو بجايي تغييرات دروني و تلاشهاي مدارا كردن خود و بنابراين فرد كماكان اعتقاد خوا هد داشت كه اضطراب و احتمال هاي نگراني غير قابل كنترل باقي مي ماند.